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　　病历内容不实正在是描述病历内容未能照实反映患者病情及诊疗环境的一种客不雅形态的用语。有点窜病历不规范的缘由，不精确的缘由，有书写者的认识、书面表达能力缺陷缘由，也有伪制、病历内容等缘由。

　　病历书写不规范不宜简单以《病历书写根基规范》《电子病历使用办理规范（试行）》中的加以认定。《病历书写根基规范》《电子病历使用办理规范（试行）》等规范性文件是国度卫生健康委员会所属部分为规范医疗机构书写病历行为而公布的手艺规范，属于管文件，目标正在于规范病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和平安。

　　有争议的病历内容取患者健康形态（症状、体征）、机体目标、查抄成果、诊疗勾当等客不雅现实不分歧，可认定为该病历内容不实正在。